Rischio lavorativo e nesso di causa con la malattia professionale

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Per stabilire una correlazione causale fra attività lavorativa ed insorgenza di una patologia professionale occorre in modo fondamentale  studiare due elementi: il rischio lavorativo e la diagnosi medico legale della tecnopatia.

In più articoli di questo secondo capitolo cercheremo di valutare la questione con il seguente schema del percorso medico legale:

1) l’istruzione del caso di tecnopatia denunciata che interessa sia il settore amministrativo sia il settore medico – legale;

2) la visita del paziente assicurato,  con anamnesi  anche lavorativa (per il c.d. rischio lavorativo) ed esame clinico- obiettivo;

3)  la identificazione dell’agente causale,  di natura chimica o fisica. Per l’agente infettivo il riferimento è solo all’anchilostomiasi;

4)  l’epicrisi, tappa dell’iter in cui verrà stabilita la sussistenza oppure la  non sussistenza della correlazione causale.

Entriamo nel merito della procedura.

1 )  l’istruzione del caso di tecnopatia denunciata:

Si premette che buona parte della procedura medico – legale è comune al trattamento delle malattie non tabellate e pertanto nella Parte dedicata a queste ultime saranno evidenziati solo i tratti peculiari e distintivi.

Innanzi tutto,  il primo approccio con l’assicurato è bene che si fondi sulla compilazione di una Scheda Informativa, che può essere proposta o dal Medico del Patronato ( o anche privato di fiducia del lavoratore ), all’assicurato che ritiene di essere affetto da una malattia da lavoro. Infatti con lettera del 7.6.2013 Prot. N. 2056, a firma del Sovrintendente Medico Generale Reggente e del Direttore Centrale Direzione Centrale Prestazioni dell’INAIL, è stato raccomandato di non acquisire il questionario dal lavoratore ma solo dal datore di lavoro in quanto, secondo una prassi non corretta, in occasione dell’invio del questionario al lavoratore,  venivano richieste documentazioni non di competenza di quest’ultimo ( come ad esempio: il DVR – Documento di Valutazione dei Rischi ex D.lvo n. 81 del 2008, informazioni tecniche sui cicli produttivi e sulle macchine e strumenti utilizzati, etc. ) e che, sulla mancanza di invio da parte dell’assicurato, si corre il rischio che la relativa pratica di malattia professionale si chiuda negativamente per carenza di documentazione. Al riguardo la predetta lettera del 7.6.2013 Prot. N. 5056, a firma della Direzione Centrale Prestazioni Assicurative e della Sovrintendenza Medica Generale dell’INAIL, raccomanda: “ Omissis. Al riguardo, come noto, anche l’articolo 19 t.u. prevede che il datore di lavoro è obbligato a fornire all’Istituto tutte le notizie concernenti la valutazione del rischio. Infatti, essendo dette informazioni utili e necessarie per l’istruttoria e la trattazione della domanda di riconoscimento del diritto alle prestazioni assicurative, egli non può rifiutarsi di fornirle, con la conseguenza che in caso di ingiustificato rifiuto, è prevista l’irrogazione di apposita sanzione. Omissis “. L’articolo 19 t.u., citato nel passo della sopra citata lettera, è in riferimento al Testo Unico per l’Assicurazione contro gli Infortuni e le Malattie Professionali: D.P.R. n. 1124 del 30.6.1965. ———————————— E’ del tutto logico, però, che nell’approccio con la storia lavorativa dell’assicurato, l’anamnesi lavorativa non appare sufficiente ma è bene integrarla con altre notizie utili di significato anche tecnico e secondo anche le conoscenze che ne può avere anche l’assicurato, oltre che sul piano giuridico avente forza di dichiarazione resa non solo al medico legale ma anche di fronte ad un suo collaboratore ( infermiere in ambito INAIL, funzionario amministrativo in ambito di Patronato, addetto alla specifica funzione di raccolta documentazione presso uno studio professionale di medicina legale o di medicina del lavoro di fiducia del lavoratore assicurato).

Pertanto, al riguardo, si è provveduto ad elaborare una “ Scheda informativa “ che,  in ambito della Area Medica,  si può dare il compito alle infermiere di aiutare nella sua compilazione da parte dell’assicurato e che comunque costituisce l’apporto della “ voce “ anche del lavoratore assicurato. E così:

SEDE INAIL DI …………………..  AREA    MEDICA DM2 DOTT. …………….

SCHEDA INFORMATIVA PER MALATTIA PROFESSIONALE ASSICURATO: ……………………………………………………………………………………………….. PRATICA DI M.P.: Numero………………………………………. DEL………………………………….

MALATTIA DENUNCIATA:……………………………………………………………………….

ALTRE MALATTIE DENUNCIATE ALL’INAIL OPPURE INDENNZZATE DALL’INAIL …………………………………………………………………………………………………

ATTIVITA’ LAVORATIVA ATTUALE:…………………………………………………………………… ATTUALMENTE ALLE DIPENDENZE DELLA DITTA:…………………………………….. DAL…………………………AL……………………………………………….. RISCHIO LAVORATIVO ATTUALE ( ESPOSTO AD AGENTI CHIMICI, VIBRAZIONI, SOLLEVAMENTO CARICHI, MOVIMENTI PARTICOLARI ARTI SUPERIORI, POSIZIONI PARTICOLARI, RUMORE, ETC.). IN PARTICOLARE, IN CASO DI PATOLOGIA DA STRESS DA LAVORO, INDICARE LE CAUSE DI STRESS…………………….

DITTE PRESSO CUI HA LAVORATO IN PRECEDENZA:

1)DITTA…………………………………………………………………………………………….. ……………DAL………………….. AL…………………. CON MANSIONI LAVORATIVE DI ……………………………………………………………………………………………………………………………… ESPOSTO A: ( POLVERI, AGENTI CHIMICI, VIBRAZIONI,SOLLEVAMENTO CARICHI, MOVIMENTI PARTICOLARI ARTI SUPERIORI, POSIZIONI PARTICOLARI, RUMORE, ETC.)……………………………………………………………………………………. Scheda informativa per m.p. ( seguito )

2)DITTA………DAL……AL…… CON MANSIONI LAVORATIVE DI ………………… ESPOSTO A ( POLVERI, AGENTI CHIMICI, VIBRAZIONI, SOLLEVAMENTO CARI – CHI, MOVIMENTI PARTICOLARI ARTI SUPERIORI, POSIZIONI PARTICOLARI, RUMORE, ETC.)………

3) DITTA……………………………………… ……………DAL…………AL……… CON MANSIONI LAVORATIVE DI …… ESPOSTO A ( POLVERI, AGENTI CHIMICI, VIBRAZIONI, SOLLEVAMENTO CARI – CHI, MOVIMENTI PARTICOLARI ARTI SUPERIORI, POSIZIONI PARTICOLARI, RUMORE, ETC.)……

QUESITI:

1) SOTTOPOSTO A VISITA DI PREASSUNZIONE?………………………………………….

2)SE SI’ PRESSO QUALI DITTE? ………………………………………………………………………………….

3) SOTTOPOSTO A VISITA PERIODICA DA PARTE DEL MEDICO COMPETENTE?…

4) SE SI’ PRESSO QUALI DITTE ………………………………………………………………. Scheda informativa per m.p. ( seguito )

5) IL MEDICO COMPETENTE LO HA MAI ESONERATO DA ALCUNE MANSIONI ? ……………………………………………………………………………………………………….

6) SE SI’ PRESSO QUALI DITTE E DA QUALI MANSIONI LO HA ESONERATO? ………………………………………………………………………………………………………………

7) IL MEDICO COMPETENTE HA DATO DELLE MISURE DI PRESCRIZIONI DI PREVENZIONE E QUALI?…………………………………………………………………………………………………….

8) SE SI’ PRESSO QUALI DITTE? ……………………………………………………………………………….

9) E PRESSO QUALI DITTE ANCORA? …………………………………………………………………………

10) E’ A CONOSCENZA DI CASI ANALOGHI O SIMILI DI MALATTIA PROFESSIONALE NEI COLLEGHI DI LAVORO PRESSO LE DITTE PER CUI HA LAVORATO ? ……………………………………………………………………………………………………

11) SE SI’ PRESSO QUALI DITTE SI SONO VERIFICATI CASI DI MALATTIA ANALOGA ? …………………………………………………………………………………………………

12) HA CONOSCENZA CIRCA L’EPOCA IN CUI SI SONO VERIFICATI DETTI CASI ANALOGHI O SIMILI DI MALATTIA? ……………………………………………………….

13) E RICORDA ( O NE HACONOSCENZA ) GLI ANNI I N CUI SI SONO VERIFICATI I CASI DI MALATTIA ANALOGA O SIMILE ALLA SUA ?…………………………………………

14) COME E’ VENUTO A CONOSCENZA O CHI LA HA INFORMATA CHE LA SUA MALATTIA PUO’ ESSERE ANCHE DI ORIGINE LAVORATIVA?…………………………………

15) VENIVANO FORNITI DAL DATORE DI LAVORO I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE ? ………………………………………………………………………………………………………………… 16) SE SI’ PRESSO QUALI DITTE E DA QUALE ANNO? ………………………

DATA: FIRMA DELL’ASSICURATO………………………………

FIRMA DI INFERMIERE DELL’AREA SANITARIA CHE HA ACQUISITO LE INFORMAZIONI……………………………………………………………

2) la visita del paziente assicurato con anamnesi anche lavorativa ed esame clinico- obiettivo,  confrontato con gli esami strumentali diagnostici ed eventuali cartelle cliniche, la prescrizione di ulteriori esami diagnostici e l’acquisizione di ulteriori elementi circa la sussistenza del rischio lavorativo.

Il Medico, previa lettura della scheda informativa,  integrerà l’anamnesi lavorativa con ulteriori informazioni e meglio precisando.  Non è il caso di riportare lo schema da seguire per l’esame clinico- obiettivo, patrimonio di conoscenza di ogni medico.

Tra i motivi  fondamentali dell’acquisizione della Scheda informativa, che potrebbe poi anche essere inviata all’INAIL già compilata dall’assicurato con l’aiuto del Patronato, è che allo stato attuale pervengono all’INAIL denunce di malattie professionali corredate da certificato medico con la sola diagnosi dell’infermità che si sostiene di origine professionale, senza alcun riferimento, e nel modo più assoluto, all’attività lavorativa svolta né all’epoca attuale né nelle epoche precedenti. Infatti il nuovo Modello di Certificazione non sempre è compilato in modo completo dal Medico Certificatore. Quindi, prima che l’assicurato venga chiamato a visita, non si ha, nelle situazioni qui evocate,  alcun elemento utile per richiedere la relativa documentazione al datore di lavoro attuale e neppure al datore di lavoro o ai datori di lavoro precedenti, quando magari proprio le attività di lavoro precedenti, e non certo l’ultima, sono responsabili dell’insorgenza della specifica malattia professionale. Per quanto riguarda invece la richiesta del Questionario da inviare a cura dell’INAIL al datore di lavoro per la sua compilazione a cura del medesimo, si specifica che si tratta di un compito che spetta all’INAIL. Di fondamentale importanza è l’acquisizione da parte dell’Area Prestazioni – Processo Lavoratori di Sede dei Tabulati INPS che raccolgono le storie professionali dei lavoratori. I tabulati INPS soffrono del difetto della non particolare precisione circa le mansioni particolari svolte dall’assicurato. Ma essi danno un orientamento generale sulla storia lavorativa e, tenuto conto di quanto poi emerge dall’anamnesi lavorativa, dalla Scheda eventualmente compilata dall’assicurato/a sotto la guida dell’infermiera/e, dalla Cartella Sanitaria, dal Documento di Valutazione del Rischio, dalla Cartella Sanitaria a cura del Medico Competente, dal Questionario compilato dal Datore di Lavoro, unitamente ai dati della letteratura,  comprensiva anche di studi epidemiologici, agli articoli scientifici ed alle Banche Dati circa gli studi di lavorazione / mansione / esposizione / malattia, ai testi non solo di Medicina del Lavoro e di Igiene del Lavoro ma anche ai testi di Tecnologia Industriale ( come il celebre trattato di Candura ) convergono a fare luce sulla storia lavorativa dell’assicurato e sui rischi di indole ambientale, chimici, fisici, biologici a cui il lavoratore è stato esposto.  Innanzitutto, prima di procedere a riassumere la metodologia medico – legale per l’istruzione delle pratiche di malattia professionale, non si può non riportare la circolare n. 70 del 24.10.2001,  a firma del Direttore Generale dell’INAIL, che affronta anche il problema dei rapporti con la Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione Regionale e quale importanza dare ai Valori Limite di dose, la cui rilevanza, è bene anticiparlo, è del tutto relativa, come confermato dalle Sentenze giurisprudenziali, tra cui   la Sentenza della Corte di Cassazione Civile Sezione Lavoro n.   17127/2002     e la recente Sentenza della Corte di  Appello Civile Sezione lavoro n. 232 /2021, già commentata su questo quotidiano medico legale on line Responsabile Civile,  con l’articolo di Carmelo Galipò, Bruno Lantini e Carmelo  Marmo: argomento su cui avremo occasione di ritornare in modo più approfondito in uno dei successivi capitoli.  In concreto il Documento di Valutazione dei Rischi, a cura del Datore di Lavoro, la Cartella Sanitaria ed il parere del Medico Competente, seppure elementi utili da acquisire, non costituiscono  documenti dotati del valore di “ terzietà “.

ESAMI DA RICHIEDERE: Al termine della visita medica il Dirigente Medico dell’INAIL è solito richiedere all’assicurato di effettuare sia visite specialistiche ( visita ortopedica, visita chirurgica, visita neurologica, visita otorinolaringoiatrica corredata da esame audiometrico, vestibolare in caso di denuncia di ipoacusia da rumore, visita oculistica, visita pneumologia, prove spirometriche, emogasanalisi, esami radiografici, esame ecografico, TAC, TAC del torace ad alta risoluzione, visita cardiologica, elettrocardiogramma, esame elettromiografico ed esame elettroneurografico a carico degli arti superiori per le sindromi neurocanalicolari degli arti superiori, a carico degli arti inferiori per la patologia del rachide lombo sacrale ), analisi di laboratorio in relazione alla patologia denunciata.

Si può richiedere al relativo specialista un adeguato parere circa l’eziopatogenesi della patologia per poi integrare la sua risposta con i dati degli articoli scientifici di riviste di medicina del lavoro e/o di monografie e trattati di Medicina del Lavoro. Già gli esami di laboratorio relativi al monitoraggio biologico effettuati su richiesta del Medico Competente, del Medico Autorizzato in caso di malattie da radiazioni ionizzanti forniscono dati utili nel caso di patologie da agenti chimici e da radiazioni ionizzanti. Può essere utili integrarli con altri esami. Nel caso di malattie allergiche è bene,  oltre che acquisire la consulenza dermatologica per affezioni allergiche a localizzazione cutanea e pneumologica e/o otorinolaringoiatrica per patologie allergiche delle alte e/o basse vie respiratorie,  avere un colloquio con lo specialista interessato ai fini di effettuare ulteriori approfondimenti con tests specifici. Tutto questo discorso anche  per rappresentare ai colleghi esterni all’INAIL ( medici di parte privati o operanti negli Enti di Patronato ) che se, a fronte di una denuncia di malattia professionale presentata all’INAIL, viene anche allegata una relazione medico legale di parte con una anamnesi – ovviamente anche lavorativa precisa e  puntuale – un esame obiettivo che sia tale e che non assecondi “ pretestazioni “ e “simulazioni” da parte dell’assicurato, corredata poi da una sequenza logica e coerenti di esami strumentali ( o anche di suggerimenti di esami strumentali da effettuare eventualmente a carico economico dell’INAIL – nello spirito del Documento sopra citato  di parte INAIL – Istruttoria  ed iter procedurale  per i casi di malattia professionale – qualora essi risultino eccessivamente onerosi per il lavoratore assicurato ) e che conclude con una richiesta di valutazione del danno biologico non attribuendo un numero di punteggio tanto per farlo, ma con aderenza ai Codici Nosologici Tabellari di cui alle Tabelle Valutative del D.M. 12.7.2000 ( G.U. ) ex D.lvo n. 38 / 2000 , noi  siamo convinti che tutti i Dirigenti  Medici   INAIL  saranno molto lieti che venga alleggerito il loro lavoro e che si adopereranno di valutare – seppure con la doverosa analisi critica che compete come Medici Legali – con serenità se le richieste circa l’an ed il quantum avanzate sono da accogliere. E’ molto dispersivo,   in alcuni casi,  non avere la possibilità di accedere ad informazioni, di più facile e rapido accesso da parte del medico di fiducia dell’interessato e dell’interessato medesimo, ad informazioni – si diceva – di natura sanitaria e documentazioni che, pervenute in ritardo oltre i tempi stabiliti dalla Carta dei Servizi dell’INAIL, inducono a dover e definire la pratica in modo del tutto incerto della serie “ mancanza di elementi utili per la definizione medico legale “ e quindi a doverci ritornare sopra, in sede di collegiale  o in sede di giudizio, quando manca magari solo un quid che  avrebbe fatto definire il caso  in modo completo.

…. continua

Avv. Emanuela Foligno, Dr. Carmelo Galipò, Dr. Carmelo Marmo

Leggi anche:

Tecnopatie e ambito previdenziale Inail: progetto di articoli

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