La correlazione causale nella malattia professionale: quando è verosimile?

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L’epicrisi, tappa dell’iter in cui verrà stabilita la sussistenza oppure la non sussistenza della correlazione causale, è quella finale, a cui seguirà la valutazione in percentuale del Danno Biologico riportato (cap. 2 – terza parte).

E’ intuitivo che il percorso di studio del nesso causale è facilitato dall’inserimento degli agenti e delle patologie causate nelle Tabelle dell’Industria e dell’Agricoltura. D’altra parte,  a seguito delle prescrizioni della Relazione Smuraglia del 1997, nelle ultime Tabelle delle Malattie Professionali, il legislatore ha inserito altre patologie che non sono patognomoniche dell’agente lavorativo  di volta in volta considerato. Sono patologie “ work related “ (correlate al lavoro) che, a differenza delle patologie tipiche da intossicazione cronica da piombo, da mercurio, da solfuro di carbonio, da silice, e via di seguito, possono verificarsi anche per cause extralavorative e dove, quindi,  è più complesso e difficile, certamente, lo studio della correlazione causale.

Giova , a questo ultimo riguardo, ricordare che, in via generale, subentrano i criteri della “sussunzione secondo leggi “, il “criterio di falsicabilità“, il “ragionamento ipotetico controfattuale“.  Nel Diritto giova il riferimento agli articoli 40 e 41 del Codice Penale.

Esaminiamo punto per punto:

1) Criterio della sussunzione secondo leggi:  che consiste nel verificare se un dato evento biologico (infermità) è coerente con ipotesi scientifiche valide (ad esempio: ipoacusia percettiva compatibile con esposizione a rumore in via generale);

2) Criterio  di falsicabilità: esso afferma dunque che una teoria, per essere controllabile, perciò scientifica, deve essere “confutabile”: in termini logici, dalle sue premesse di base devono poter essere deducibili le condizioni di almeno un esperimento che, qualora la teoria sia errata, ne possa dimostrare integralmente tale erroneità alla prova dei fatti, secondo il procedimento logico del modus tollens, in base a cui, se da A si deduce B e se B è falso, allora è falso anche A. Se una teoria non possiede questa proprietà, è impossibile controllare la validità del suo contenuto informativo relativamente alla realtà che presume di descrivere.

Come ha sottolineato Karl Popper, se una proposta teorica o un’ipotesi non può essere sottoposta a un controllo che possa falsificarla, allora il teorico che l’ha avanzata può suggerire, a partire da essa, qualsiasi altra concezione senza possibilità di contraddittorio: l’ipotesi iniziale può portarci a qualunque conclusione senza che si possa confutarla.  Ciò è dedotto dalle pubblicazioni scientifiche consultate che ammettono una correlazione causale tra evento e conseguenza in determinate circostanze.

3) Ragionamento ipotetico controfattuale: infatti, il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale,  condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica universale o statistica, si accerti che un evento, ipotizzandosi come realizzata una causa “ hic et nunc “, non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva. Ciò  è anche di fondamentale importanza perché un conto è ammalarsi di neoplasia a sessanta anni, altro conto è contrarre un tumore già a quarant’anni, in conseguenza di una esposizione lavorativa.

4 )  Gli articoli n. 40 e n. 41 del Codice Penale ( questo ultimo  con riferimento al concetto di concausa di un evento rispetto alla causa unica, diretta ed esclusiva )  sono stati mutuati anche in ambito civilistico per stabilire la responsabilità di chi ha causato un danno ingiusto e, come vediamo qui di seguito, anche in ambito di medicina legale previdenziale nello studio del nesso di causalità delle malattie professionali.

L’NAIL ha quindi stabilito, con lettera protocollo n. 7876 Bis del 16 febbraio 2006, a firma del suo Direttore Generale, i Criteri da seguire per l’accertamento della origine professionale delle malattie denunciate: “ Omissis. 1) nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’ essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative;  2) se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch’ essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso, infatti, l’esposizione a rischio di origine professionale costituisce fattore causale necessario, senza il quale l’evento non avrebbe potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto); 3) quando gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente efficacia causale, concorrano con fattori extralavorativi dotati, invece, di tale efficacia, è esclusa l’origine professionale della malattia.

Da un punto di vista strettamente medico – legale, e nell’ambito della Normativa sopra enunciata  e quindi del suo comportamento consono ad essa, il Medico Legale, nel redigere un parere, una consulenza tecnica di parte, una consulenza tecnica di ufficio, si atterrà alla seguente  criteriologia: 1) il criterio “ temporale “: la conseguenza ( patologia ) deve essersi verificata dopo l’evento imputato come causa, ma non necessariamente subito dopo. 2) il criterio “ quantitativo “ ( o di adeguatezza lesiva ): la causa deve avere adeguatezza forza ( “ vis “ ) lesiva. Ovviamente nel capo delle malattie professionali si tratta di valutare la sua capacità intrinseca a causare quella determinata patologia.  3) il criterio “ modale “: la causa deve esplicare la sua azione in modo compatibile a produrre il dato effetto. Per esempio: vie di assorbimento di un tossico compatibili. 4)  il criterio “ qualitativo  “:  l’inserimento nella Voce Tabellare; 5)   il criterio “ topografico “: la causa deve determinare una patologia compatibile con la sede anatomica di applicazione. 6) il criterio “ anamnestico “: la causa deve avere esplicato la sua azione lesiva in accordo con i dati anamnestici e di ulteriore documentazione. 7) il criterio “ di continuità fenomenica “: vi deve essere continuità temporale fra l’azione della causa lesiva ed insorgenza di patologia. Vero è che può esservi anche periodo di latenza o fase libera da patologia ( come nel caso dei tumori professionali ). 8) il criterio “ di esclusione di altre cause “: di facile comprensione teorica ma difficile molto spesso da risolvere nella pratica. 9) il criterio “ epidemiologico “: la patologia derivata deve essere compatibile con i dati epidemiologici e scientifici e con i dati della letteratura scientifica. Circa il criterio epidemiologico si ritiene opportuno effettuare un richiamo ai criteri di Bredford Hill ( 1965 ) che misurano la “ forza dell’associazione causale “ fra una noxa patogena e l’evento – malattia e su cui poi ritorneremo a proposito della interpretazione delle ricerche scientifiche in ambito delle malattie professionali.

Gli studi epidemiologici vengono infatti valutati secondo i criteri dell’epidemiologo Bradford Hill ( Bredford Hill in “ The Environment and Disease: Association or Causation “ in Proceedings of Royal SocietY of Medicine. 58 ( 5 ): 295 – 300. 1965) ) che qui si riportano: 1) forza dell’associazione ( un elevato rischio relativo è verosimilmente meno influenzabile da bias: fattori di confondimento ). Se l’associazione tra esposizione al /ai fattori di rischio ed esito di malattia è molto intensa è molto meno probabile che essa sia dovuta a fattori confondenti e ad altri fattori di distorsione. Se così fosse, inoltre, l’individuazione del forte fumatore confondente ( che, appunto, avrebbe anch’esso una forte intensità ) sarebbe piuttosto facile. Ad esempio, per quanto riguarda la relazione fra fumo di tabacco e tumore del polmone: sappiamo che il Rapporto di Rischio tra i fumatori + ex fumatori nei confronti di chi non ha mai fumato nel corso della vita è di circa 12 – 13 volte. Una relazione di tale intensità risulta difficilmente difficile da attribuire a fattori confondenti o concausali; 2) consistenza ( in differenti popolazioni in differenti circostanze, in differenti posti con differenti modelli corroboranti la verosimiglianza di un effetto ); 3) specificità ( ad una singola causa corrisponde un effetto singolo ). Se un’associazione causale è specifica, ovvero una certa, particolare  esposizione determina una particolare patologia, questo contribuisce molto a rafforzare il nesso causale. Ad esempio, il mesotelioma della pleura ha come causa praticamente ( o almeno nella quasi totalità dei casi ) l’esposizione lavorativa e/o ambientale, alle fibre di amianto. Per quanto riguarda il mesotelioma della pleura, ci si avvicina molto a uno dei postulati “ infettivologici “ di Henle – Kock: laddove c’è amianto, c’è ( quasi sempre ) mesotelioma della pleura, laddove c’è il mesotelioma della pleura, c’è, o meglio ancora c’è stato ( il tempo di latenza di questa malattia varia tra i 30 ed i 40 anni ) amianto; 4) temporalità ( la causa precede l’effetto ). La causa ( l’esposizione ad uno o più fattori di rischio ) deve sempre precedere l’effetto ( l’insorgenza della malattia ). Quasi sempre, tra fattore /i di rischio e malattia deve trascorrere un intervallo di tempo più o meno lungo. L’intervallo di tempo che intercorre tra i due eventi è quello che, sulla base delle conoscenze scientifiche, è considerato sufficiente allo svolgersi del processo patogenetico ( in questo caso oncogenetico ). Ad esempio il tumore del polmone ha un periodo di latenza, rispetto alla esposizione più o meno intensa al fumo di sigaretta, di circa 25 – 30 anni; 5) gradiente biologico ( presenza di un effetto dose – risposta ). Se, come spesso accade, si nota che all’aumentare della dose di esposizione a uno o più fattori di rischio, aumenta proporzionalmente il livello di insorgenza della malattia ( incidenza ), ciò corrobora fortemente la possibilità dell’esistenza di un nesso causale tra esposizione e malattia. E’ importante sottolineare che una precisa relazione dose – risposta potrebbe anche non esserci, ed essere comunque presente una relazione causale; 6) plausibilità biologica ( conoscenza di meccanismi biologici ). Il nesso causale risulta essere più verosimile e più forte se esiste un meccanismo biologico sottostante, già noto, che è plausibile con il nesso stesso. Per tornare al nostro usuale esempio, la relazione tra fumo di tabacco e tumore del polmone è stata confermata da studi sperimentali su animali di laboratori.; 7) coerenza ( tra diversi tipi di evidenza ). Detto anche “ criterio di coerenza interna dei risultati “. I risultati devono essere coerenti con il risultato “ principale “ anche in particolari sottogruppi ( ad esempio, uomini versus donne, diverse classi di età, diversi gruppi etnici, ecc. ); se si dovessero riscontrare incoerenze nei diversi sottogruppi, queste ultime dovrebbero avere una plausibile spiegazione biologica. Ad esempio, il nesso tra fumo di sigaretta e tumore del polmone è stato riscontrato in tutti i possibili sottogruppi: non vi sono differenze etniche, non vi sono differenze tra uomini e donne ( se non per il fatto che la “ dose “ di fumo assunta può essere diversa ), ecc ; 8) evidenza sperimentale ( con variazione del solo fattore di interesse ); 9) analogia ( tra risultati simili ) di diverse ricerche. Se il nesso causale tra esposizione e malattia che è stato individuato in un determinato contesto viene trovato anche da altri ricercatori, in popolazioni diverse, in contesti diversi, con disegni e/o metodi diversi di studio, ciò corrobora fortemente l’esistenza del nesso causale. Ad esempio, tutti gli studi, in tutte le popolazioni del mondo, con disegni di studio diversi, svolti in epoche diverse, hanno evidenziato la relazione causale fra esposizione a fumo di sigaretta e tumore del polmone. Si coglie l’occasione per evidenziare comunque che, come anche avrebbe sostenuto Karl Popper ( vedi “ Logica della scoperta scientifica”. Edizioni Einaudi. Milano . 1970 ), i criteri di Bradford Hill vanno sempre intesi come “ elementi “ di rinforzo e cioè “di  corroborazione “ rispetto alla presenza di una relazione di tipo causale tra gli eventi, e non devono mai essere intesi quali condizioni che devono necessariamente essere presenti perché si abbia un nesso causale. Semplicemente, se talune condizioni non sono presenti, questo non significa che il nesso causale non sussista, ma soltanto che la sua “ forza “ è meno evidente.

Si è detto che alla “ presunzione legale “ di una malattia professionale  tabellata, l’Istututo può opporre prova contraria e che tale prova contraria deve avere carattere di certezza. Non costituisce, ad esempio, prova contraria certa la dichiarata assenza di rischio che si può rivenire del Documento  di Valutazione dei Rischi  a cura del Datore di Lavoro, né il parere del Medico Competente. Può costituire prova contraria certa il fatto che l’assicurato abbia svolto una determinata mansione, a cui imputa l’insorgenza della tecnopatia, in modo del tutto saltuario e/o occasionale, eccetto che non si  cada nella situazione del “ rischio ambientale “ ( per esempio impiegato “ colletto bianco “ esposto al rumore in un capannone dove i “ colletti bleu “ esplicano una attività lavorativa rumorosa, trovandosi in una postazione non adeguatamente isolata dal sito rumoroso ). Vedi al riguardo Sentenza della Corte di Cassazione Civile a Sezioni Riunite n. 34761994 con la Circolare applicativa dell’INAIL n. 24 del 26.8.1994.

In diritto, le malattie tabellate sono individuate dalla legge tramite un elenco tassativo che garantisce la presunzione legale dell’origine professionale dello stato morboso, quale conseguenza di determinate lavorazioni, anche esse previste nelle tabelle (All. 4 Dpr 1124/1965, aggiornato con DM 9 aprile 2008). In relazione ad esse, il dipendente viene sollevato dall’onere di dimostrare l’origine professionale della malattia, essendo sufficiente che provi di essere stato adibito alla lavorazione contemplata nella tabella (o comunque di essere stato esposto a un rischio ambientale provocato da quella lavorazione) e di aver contratto la malattia tipizzata. L’Inail può superare tale “presunzione legale d’origine”, di cui godono tali malattie, soltanto con la rigorosa prova che la malattia sia stata determinata da cause extraprofessionali e non dal lavoro. In questo senso, l’Istituto sarà tenuto a dimostrare che: (i) il lavoratore sia stato addetto in maniera sporadica od occasionale alla mansione o alla lavorazione tabellata; (ii) il lavoratore sia stato concretamente esposto all’agente patogeno connesso alla lavorazione tabellata in misura non sufficiente a determinare il sorgere della malattia professionale; (iii) la malattia sia riconducibile ad altra causa di origine extralavorativa.

E’ bene che, comunque, in caso di rigetto di una malattia potenzialmente catalogabile come tabellata, il Medico INAIL indichi nella Cartella Clinica, in termini precisi e con motivazioni puntuali, la ragione per cui il caso esaminato non può godere della presunzione legale di origine.

Dal punto di vista giurisprudenziale, i Supremi Giudici della Corte hanno già avuto modo di affermare che nel caso di malattia tabellata, la prova dell’eziologia professionale delle malattie contratte nell’esercizio delle lavorazioni morbigene (anch’esse tabellate) si raggiunge applicando un criterio di presunzione legale che non può esplicare la sua efficacia nell’ipotesi di malattia ad eziologia multifattoriale, la correlazione causale non può essere oggetto di semplici presunzioni tratte da ipotesi tecniche teoricamente possibili, ma necessita di concreta e specifica dimostrazione in relazione alla concreta esposizione al rischio ambientale e alla sua idoneità causale alla determinazione dell’evento morboso.

Dall’inclusione nelle apposite tabelle, sia della lavorazione che della malattia deriva, quindi, l’applicabilità della presunzione di eziologia professionale della patologia sofferta dall’assicurato, con il conseguente onere di prova contraria a carico dell’I.N.A.I.L., che si concretizza, in particolare, nell’offrire la prova della dipendenza dell’infermità o da una causa extra lavorativa oppure dall’accertamento che la lavorazione non si è rivelata sufficientemente idonea a cagionare la malattia.

Ciò comporta di conseguenza che, per escludere la tutela assicurativa va accertato, rigorosamente ed inequivocabilmente, che vi sia stato l’intervento di un fattore patogeno diverso dalla causa professionale, che da solo o in misura prevalente, ha cagionato o concorso a cagionare la patologia.

Il lavoratore può intentare azione civile di risarcimento danni nei confronti del datore di lavoro solo quando:

(i) si tratta di fatti imputabili al datore di lavoro o ai suoi incaricati e dipendenti che integrino una fattispecie di reato per violazione delle norme di prevenzione degli infortuni sul lavoro e di igiene del lavoro o per aver determinato una malattia professionale; (ii) la responsabilità penale dei soggetti di cui sopra sia stata accertata con una sentenza di condanna penale,

(iii) il giudice abbia liquidato un danno in misura superiore all’ammontare delle prestazioni erogate dall’INAIL (c.d. danno differenziale). La Suprema Corte ha anche chiarito che la responsabilità del datore di lavoro (ex art. 2087 c.c.) vada collegata alla violazione degli obblighi di comportamento, imposti da norme di legge o suggeriti dalle conoscenze sperimentali o tecniche del momento, e che incomba sul lavoratore – che lamenti di avere subito un danno alla salute a causa dell’attività lavorativa svolta – l’onere di provare l’esistenza di tale danno, come pure la nocività dell’ambiente di lavoro ed il nesso tra l’uno e l’altro. Allorché il lavoratore abbia fornito la prova di tali circostanze sussiste per il datore di lavoro l’onere di provare di avere adottato tutte le cautele necessarie ad impedire il verificarsi del danno e che la malattia del dipendente non è ricollegabile alla inosservanza dei suddetti obblighi.

Per le malattie professionali tabellate, stante la presunzione legale dell’origine professionale dello stato morboso, la responsabilità civile del datore di lavoro sussiste unicamente se è accertata penalmente una responsabilità sua o della persona di cui egli deve rispondere civilmente, mentre per le malattie non tabellate il lavoratore deve fornire la prova che l’evento è riferibile a colpa del datore di lavoro per avere omesso di adottare le necessarie cautele per tutelare la sua integrità fisica. Occorre, inoltre, precisare che – seppur l’art. 2087 c.c. non configuri una ipotesi di responsabilità oggettiva – l’obbligo gravante sul datore di lavoro di prevenzione degli infortuni sul lavoro non si limita all’osservanza di tutti i dispositivi di sicurezza dei singoli macchinari presenti in azienda ma si estende al coordinamento tra gli stessi.

La responsabilità civile dell’imprenditore è esclusa nel caso di dolo del lavoratore o di rischio elettivo (quello generato da un’attività che non ha rapporti con lo svolgimento dell’attività lavorativa o che esorbita in modo irrazionale dai limiti della stessa). In tutti i casi in cui sussista la responsabilità del datore di lavoro, il risarcimento spettante al lavoratore viene calcolato come “danno differenziale”, che – come chiarito dalle modifiche recentemente introdotte dalla Legge di bilancio 2019 (art. 1, co. 1126, L. 30 dicembre 2018, n. 145) – deve intendersi come quella porzione di danno – non coperta dall’INAIL – che si ottiene sottraendo dall’ammontare del danno complessivo liquidato dal giudice (per i diversi titoli, compreso quello biologico), quello di tutte le prestazioni liquidate dall’INAIL, tenendo conto dei rispettivi valori attualizzati alla data della decisione. Sul punto, la Legge di bilancio 2019 ha, altresì, introdotto la facoltà per il Giudice di ridurre l’importo dovuto dal datore di lavoro a titolo di risarcimento del danno, tenuto conto “della condotta dello stesso precedente e successiva al verificarsi dell’evento lesivo”, nonché “dell’adozione di efficaci misure per il miglioramento dei livelli di salute e sicurezza sul lavoro”. Nella medesima direzione di favore, il legislatore ha altresì previsto che la definizione delle “modalità di esecuzione dell’obbligazione” potrà tenere conto “del rapporto tra la somma dovuta e le risorse economiche del responsabile” (art. 1, co. 1126, cit.).

Avv. Emanuela Foligno, Dr. Carmelo Galipò, Dr. Carmelo Marmo

Leggi anche le prime due parti:

Rischio lavorativo e nesso di causa con la malattia professionale

L’agente causale nella malattia professionale: come identificarlo

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